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淺析保險公司應對保險合同糾紛的困境和“破局”之道(破局篇)|MHP君悅評論

2022-01-19197

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前 言


繼上文《淺析保險公司應對保險合同糾紛的困境和“破局”之道(困境篇)》后,筆者將從自身代理相關案件的經驗出發,結合案例檢索和分析,就保險公司的“破局”之道提供一些法律建議。



二、保險公司的“破局”之道


鑒于法律關于格式條款的規定以及司法實踐對相關規定的理解均對保險公司應訴產生不利影響,保險公司應充分重視投保流程,并在應訴時調整策略,尋求“破局”的機會,求得利益的平衡。


第一,保險公司應當重視并構建規范、適法的投保流程


保險公司應當重視規范化管理,在業務端重視投保流程的規范化。主要應當注意以下幾個方面:


1、注意在投保時提供保險條款或重點條款(涉及免責事由的條款);


2、對免責條款,或有減輕己方責任、減少賠付范圍的條款,均進行特殊的提示,如加粗、或直接以提示語進行標注;


3、充分行使法律賦予的權利,注重投保時的詢問——在投保單的簽署過程中附加有效的詢問和告知;


該詢問主要體現在兩個方面,一是程序性地詢問投保人是否清楚免責條款的含義,是否需要進一步解釋;二是就免責條款所涉內容,詢問投保人是否有相應的情形。


保險法第十六條有如下規定:

訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費。


同時,保險公司的相應詢問應當具體而明確,至少是有所指向,不能是概括性的詢問,比如在投保單時詢問“身體是否健康”,這個問題很可能被認定為概括性的條款,無法獲得有效回答,進而無法獲得法院的支持。相應的,該問題改為:“是否在投保前已患有高血壓、糖尿病、頸椎病……等慢性疾?。ㄒ跃歪t記錄或服用相關藥物為標準)”,這樣的描述更直接具體,更適宜作為詢問的內容。對此,相關司法解釋如下:


最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)

第五條 保險合同訂立時,投保人明知的與保險標的或者被保險人有關的情況,屬于保險法第十六條第一款規定的投保人“應當如實告知”的內容。

第六條  投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的,保險人負舉證責任。

保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的,人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外。


在投保單簽署的過程中,亦應根據詢問的結果,進行相應的解釋和說明;或可制作相應說明文件,隨投保單一并提交投保人,讓投保人充分了解拒賠風險,同時減輕保險公司的賠付風險。


4、接受在線投保的,應當設置合理的流程,在線上對免責條款進行充分提示,并有解釋和說明的專門環節;


最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)

第十二條 通過網絡、電話等方式訂立的保險合同,保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的,人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。


5、投保時的往來溝通均應留痕,無論是傳統方式投保,還是線上投保,均應保留書面文件簽收記錄、可以佐證溝通內容的短信、微信、郵件等,在線投保的相關數據檔案及視頻(如有),以備舉證之需。


針對投保環節,以下案例支持了保險公司——雖然不同地區的審查標準寬嚴不一,判決結果或仍存不確定性,但保險公司可以此作為指引,進一步完善投保流程。



案例一


譚帥與陽光人壽保險股份有限公司北京分公司人身保險合同糾紛(2021 北京金融法院 二審判決)免責條款標黑加粗提示,且對其中可能產生歧義的句子詳細解釋


判決書摘錄(一審法院撰寫):


關于陽光保險北京分公司是否履行了提示和明確說明義務,涉訴保險條款對責任免除事由進行了約定,其中明確約定被保險人因無合法有效駕駛證駕駛導致傷殘的,保險公司不承擔保險責任。保險合同對上述免責條款進行了標黑加粗處理,足以引起投保人注意,同時保險條款對“無合法有效駕駛證駕駛”進行了解釋,明確包括“駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛”這一情形,且投保人在投保單的聲明欄部分簽章確認保險公司已經就格式保險條款中的投保事項和保險條款的所有內容(特別是免責條款)履行了詳細解釋和明確說明義務。



案例二


龔某某與平安保險重慶分公司人身保險合同糾紛(2017 重慶四中院 二審判決 來源《人民法院報》2018年6月7日第6版)


裁判要旨:保險公司在沒有書面投保單的卡式電子保單業務中,通過在保險公司網站上的投保流程設置了責任免除條款說明內容,投保人激活該程序并點擊確定已閱讀理解責任免除條款內容才能完成簽訂卡式電子保單合同的,視為保險公司履行了免責告知義務。


評析摘錄:


保險法第十七條規定,訂立保險合同時,保險人應就其不承擔的責任向投保人作出明確說明,否則,不承擔責任的條款無效。根據該規定,保險公司履行了明確說明義務的因素有三:一是時間上,保險人應當在生成電子保單之前履行明確說明義務;二是對象上,保險人要對確定了投保人信息的投保人履行免責條款的明確說明義務;三是說明上,需要在激活流程中設置界面,讓投保人充分閱讀知曉并“同意”。


保險公司通過在激活流程中要求投保人點擊“同意”明確說明的頁面才能進入后續激活程序的方式對免責條款進行解釋說明,應認定其履行了明確說明義務。


書面解釋非認定保險人履行明確說明義務的唯一標準??ㄊ诫娮颖kU業務體現了電子商務在保險業領域的發展,具有低成本、高效率的特點。傳統的書面解釋不再是認定保險人履行明確說明義務的唯一標準。綜合考慮電子保單的合理性、可行性,卡式電子保單業務中保險人不具有書面解釋的說明義務。


代為激活系受托行為,免責條款的明確說明義務對投保人有效。


上述案例,均支持了保險公司的抗辯意見,從法院的論述也可見保險公司充分盡到了提示和解釋說明的義務。由此可見,雖然法律對保險公司的“行為規范”提出了比較嚴格的要求,但這是誠信、公平原則的內在要求,同時也并非不能規范地完成,在充分重視和合理設置的前提下,仍有可能獲得法院的支持。



第二、保險公司應以合理“減損”為目標


雖然保險公司是商業機構,但保險本身具有集中分散資金,補償因自然災害、意外事故、人身損害等產生的損失的作用,是“社會經濟保障制度的重要組成部分”,可見,保險行業的性質決定了其承擔著一定社會責任。尤其當投保人(被保險人)遭遇事故面臨重大經濟損失時,保險賠償金或將成為其最后的“救命稻草”。在此前提下,只要事故真實發生,即使其行為本身存在一定過錯,比如在健康險中未全面告知身體情況(主客觀原因都可能存在),在機動車三者險中存在操作失誤的情形等,都不應面臨保險保障完全喪失的后果。


故此,保險公司無論是從承擔社會責任的角度,還是從避免訴訟風險的角度,選擇一種更理性的爭議解決方案,可能是“破局”的良策。


通常,保險公司拒賠都存在一定的合理因素,如前文所說,投保人在投保時或被保險人在保險事故發生時難免存在一些瑕疵或者一些不規范(未妥善遵守操作流程)的行為,基于此,在保險事故發生后,被保險人索賠時,保險公司除了選聘公估公司確定保險事故的真實性并進行定損,還和可以聘請專業律師進行充分的法律風險評估,根據相關結論以適度的“減賠”作為目標(而不是全額拒賠),以與索賠方進行協商和解或訴中調解的方式去應對案件,可能是更好的選擇——既履行了社會責任,也可適當降低賠付金額,有效避免全額賠付的法律風險和經濟責任,或許是投保人(被保險人)與保險人利益平衡的最優方案,也是保險公司應對諸多不利因素的破局之道。在筆者處理的多起案件中,以減賠的方案調解成為了法院,原告以及被告各方均樂意接受的結果,案結事了,取得了較好的社會效果。誠所謂“善戰者,無智名,無勇功”,作為爭議解決領域專業律師,我們更愿意在公平公正的原則下,在事實與法律的基礎上,務實地為客戶取得穩定的、可預期的、最大化的合法利益,而不是在案件中冒著巨大的風險追求極端的“勝利”。


綜上所述,盡管保險公司在應對保險合同糾紛爭議時存在一些天然的不利因素,但只要在做好內部規范、優化投保流程的基礎上,選擇更為理性、務實的爭議解決方案,一定可以在專業律師的協助下收獲更好的案件結果和正面的社會效應。

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