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淺析保險公司應對保險合同糾紛的困境和“破局”之道(困境篇)|MHP君悅評論

2022-01-17118

攝圖網_401731001_wx_職場困境(企業商用).png


前 言

保險公司在應對保險合同糾紛案件時,往往“勝少負多”。究其原因,除了保險公司需要承擔一定的社會責任(大部分保險產品本身帶有救濟性、補償性,司法更注重保護相對弱勢一方的利益),未能妥善應對《民法典》、《保險法》中有關“格式條款”的相關規定也是重要原因,筆者從自身代理相關案件的經驗出發,結合案例檢索和分析,就第二點原因提供一些分析和建議。本文將重點解析保險公司應對保險合同糾紛的困境。



一、保險公司在應對保險合同糾紛時的困境


基于保險公司的專業性,保險合同在成立、生效環節的糾紛較少,絕大部分糾紛集中于保險公司拒賠的理由是否充分,拒賠所依據的保險條款是否有效。而恰恰是這一點,成為保險公司應訴的軟肋和困境。


《民法典》第四百九十六條規定:

格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定,并在訂立合同時未與對方協商的條款。

采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務,并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款,按照對方的要求,對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務,致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的,對方可以主張該條款不成為合同的內容。

第四百九十七條有下列情形之一的,該格式條款無效:

(一)具有本法第一編第六章第三節和本法第五百零六條規定的無效情形;

(二)提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利;

(三)提供格式條款一方排除對方主要權利。


保險公司提供的保險條款即屬于典型的格式條款,法律要求提供格式條款的一方履行“提示或說明”的義務。就此,保險法亦有相關規定:


第十七條訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。


最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)對此做了進一步闡述:


第九條  保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。

保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務,享有解除合同權利的條款,不屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。

第十一條  保險合同訂立時,保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上,對保險合同中免除保險人責任的條款,以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的,人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。

保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的,人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。


上述條款可見,法律對保險公司“規范使用”格式條款做了充分的規定,歸納其要求是:


  • 必須在投保時提供相應保險條款;

  • 說明合同的內容;

  • 對保險條款中免除保險人責任的條款進行充分的提示;

  • 對相應條款作出常人可以理解的解釋說明。


保險公司既是商業機構也是專業的金融機構,而投保人往往是普通民眾,缺乏足夠的專業知識和風險意識,法律要求保險公司在訂立保險合同時進行足夠的說明和解釋無可厚非。然而在實踐中,保險公司的業務人員通常忽略相應的義務,導致在發生爭議時,保險公司無法作出有效的抗辯。


常見的情形包括但不限于:


  • 保險人在投保人投保時未提供保險條款,而是在合同訂立后再補發乃至從始至終未提供保險條款;

  • 保險條款中的免責條款未予充分提示;

  • 未對免責條款進行有效的解釋說明,或者該解釋和說明仍不足以讓普通人可以理解。

  • 就相關問題,可以來參考兩個案例:



案例一


2016年,某公司(被保險人)為其公司名下的特種車輛,牌照號碼為滬BKXXXX混凝土泵車,向太保公司投?!渡裥熊嚤O盗挟a品》保險。車輛損失險保險金額335萬元;第三者商業責任險保險金額100萬元;保險期間自2016年3月13日至2017年3月12日。


《中國太平洋財產保險股份有限公司神行車保機動車綜合險》機動車第三者責任險保險條款中第六條“保險責任”部分約定,保險機動車在被保險人或其允許的合法駕駛人使用過程中發生意外事故,致使第三者遭受人身傷亡或財產的直接損失,對被保險人依法應支付賠償金額,保險人依照本保險合同的約定,對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額的部分給予賠償。第九條“責任免除”部分約定,下列人身傷亡、財產損失和費用,保險人不負責賠償……(五)在作業過程中由于震動、移動或減弱支撐造成的財產損失及人身傷亡……


保險期間內,某公司滬BKXXXX汽車泵在上海市徐匯區某項目工地進行混凝土泵送工作時,發生車身傾斜,造成混凝土泵管下墜,擊中現場配合施工的作業人員陳某頭部,陳某送六院搶救無效死亡。


因太保拒賠而涉訴,一審法院認為該條款已經加粗,保險公司已盡到提示義務,支持了保險公司的抗辯理由,但在二審中,上海市金融法院闡述如下:太保公司認為其已在保單“明示告知”欄明確“請您詳細閱讀所附保險條款,特別是加黑突出標注的、免除保險人責任部分的條款內容”,故已盡到提示說明義務。本院認為,保單“明示告知”欄僅為保險人對免責條款進行提示和告知,不能證明保險人對免責條款向投保人進行了說明?,F有證據難以證明太保公司對“減弱支撐”保險免責條款向驛景公司履行了說明義務,故驛景公司主張該免責的格式條款對其不生效力,于法有據,本院予以支持。


基于此,二審法院全部支持了被保險人的上訴請求。



案例二(內容略,僅看法院對相關問題的評判):


兩級法院對保險條款的提示說明義務做了如下闡述,一審法院認為:


本案系貨物運輸保險合同糾紛。滄運公司與人保公司在平等、自愿的基礎上簽訂了保險合同,該保單的約定符合法律規定,系當事人的真實意思表示,雙方均應按合同約定履行相應義務。第一,關于人保公司能否以超載為由拒絕承擔賠償責任。涉案保險合同系滄運公司通過網上投保的形式向人保公司簽訂,其中關于免責內容的特別約定條款,由人保公司事先確定提供,應屬格式條款,人保公司負有提示說明之義務。而保單中,人保公司僅對“特別約定”的標題進行了加黑加粗的標識,并未對其中的具體條款,作出明確提示,人保公司也并無證據證明其向滄運公司盡到了相應的提示說明義務。盡管滄運公司在投保單上確認本保險合同條款和內容已經完全了解,但投保單中并無前述特別約定條款的相關內容。同時,人保公司援引免責條款中“運輸工具需符合安全運輸的各項規定”之條款,拒以免賠。但該條款并未對發生免責后果的具體事由進行明確表述,其中并無對“超載”的性質及程度認定的具體約定,屬于概括性的兜底條款。該類兜底條款不具有指向具體、明確的性質,使得投保人難以準確預測獲賠范圍,一定程度上減免了保險人的責任。故在保險人沒有明確說明免責情形具體指向的情況下,保險人不能據此免賠。本案中,盡管車輛超載確系違反了道路交通安全法的相關規定,但仍需要對其在保單中加以明示,并作出特別提示后方才發生法律效力。故涉案相關免責條款不發生法律效力,人保公司無權以超載為由拒絕承擔賠償義務。


二審法院對此進一步闡述如下:雙方爭議主要在于預約保險合同第二條約定是否屬于免責條款,以及保險公司是否盡到提示說明義務。首先,雙方約定適用公路貨物運輸保險條款(2009版),其中第四條“保險責任”約定,由于火災造成保險貨物的損失和費用,保險人依照本條款約定負責賠償。在此基礎上,人保公司依據《國內貨物運輸預約保險》特別約定第二條主張不承擔賠付責任,故后者應認定為免責條款。人保公司關于以爭議條款的性質不屬于免責條款,據此不負有法定提示說明義務的主張,于法無據。人保公司另主張《國內貨物運輸預約保險》系雙方協商后確定,不屬于格式條款,但并未提供相應證據予以佐證,本院不予采信。其次,關于人保公司是否盡到提示說明義務以及是否可以援引上述條款拒賠。本院認為,上述條款所稱“承運車輛無法滿足貨物安全運輸要求”系概括性、籠統性的兜底條款,而非關于免責事由的具體、明確規定。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十條之規定,即便存在超載等違反法律、行政法規禁止性規定的情況,保險公司也須通過免責條款對該免責事由加以明列,且需通過提示才能發生法律效力。本案中,人保公司雖將該免責條款列為特別約定,但指向的具體內容并不明確,即沒有明確將超載作為免責的情形,而對于這一條款具體涵蓋何種情形,保險公司應盡必要的提示義務。因此,人保公司援引該概括性的免責條款拒賠,依據不足。


由此可見,即使保險公司以加粗等形式對免責條款進行提示,仍不能免除解釋說明的義務,此外,該等條款所列免責事由必須清晰、明確,不能概之以概括性、兜底性的描述,否則投保人(被保險人)無從判斷拒賠的風險,法院仍會傾向于支持投保人。


以上便是保險公司應對保險合同糾紛的困境,在下篇中,筆者還將以案解析困境之下的“破局”之道,敬請期待。

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